Formulario de reclamación telemática

    DATOS DEL PACIENTE
  • DATOS DE LA CLÍNICA DONDE FUE ATENDIDO
    • TRATAMIENTO RECIBIDO
  • MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN
    • ¿Acudió posteriormente a otros dentistas o clínicas?
  • DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
  • SOLICITUD
    • HE LEÍDO Y ACEPTO LAS CONDICIONES MÁS ABAJO ESPECIFICADAS COMO APARTADO *IMPORTANTE


 *IMPORTANTE:
Autorizo al Colegio Oficial de Dentistas para solicitar informes y copia de mi historia clínica y facilitar una copia de este escrito a la clínica dental objeto de queja y a las demás que, en su caso, haya visitado, todo ello a efectos de recabar todos los antecedentes del caso para la oportuna tramitación del expediente.
En cumplimiento de los establecido en la LO15/1999 sobre protección de datos de carácter personal, le informamos que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en los ficheros de este Colegio con el fin de prestarle los servicios solicitados. Asimismo, le informamos que usted puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la dirección de este Colegio.